кыскача маалымат
Европалык реанимация кеңеши (ERC) жана Европалык критикалык жардам медицинасы коому (ESICM) 2020-жылдагы ЖӨР илими жана дарылоо боюнча эл аралык консенсуска ылайык, чоңдор үчүн реанимациядан кийинки жардам боюнча ушул көрсөтмөлөрдү иштеп чыгуу үчүн кызматташышты. Каралган темалар жүрөк токтоп калгандан кийинки синдром, жүрөк токтоп калуу себептерин диагностикалоо, кычкылтек жана вентиляцияны көзөмөлдөө, коронардык инфузия, гемодинамикалык мониторинг жана башкаруу, талмаларды көзөмөлдөө, температураны көзөмөлдөө, жалпы интенсивдүү терапияны башкаруу, прогноз, узак мөөнөттүү натыйжалар, реабилитация жана органдарды донордук кылууну камтыйт.
Ачкыч сөздөр: Жүрөк токтоп калуу, операциядан кийинки реанимациялык жардам, божомолдоо, көрсөтмөлөр
Киришүү жана колдонуу чөйрөсү
2015-жылы Европалык реанимация кеңеши (ERC) жана Европалык критикалык жардам медицинасы коому (ESICM) биргелешип реанимациядан кийинки биринчи биргелешкен көрсөтмөлөрдү иштеп чыгышкан, алар "Resuscitation and Critical Care Medicine" журналында жарыяланган. Бул реанимациядан кийинки жардам көрсөтмөлөрү 2020-жылы кеңири жаңыртылган жана 2015-жылдан бери жарыяланган илимий маалыматтарды камтыйт. Каралган темалар жүрөк токтоп калгандан кийинки синдром, кычкылтек жана желдетүүнү көзөмөлдөө, гемодинамикалык максаттар, коронардык инфузия, максаттуу температураны башкаруу, талмаларды көзөмөлдөө, прогноз, реабилитация жана узак мөөнөттүү натыйжаларды камтыйт (1-сүрөт).
Негизги өзгөрүүлөрдүн кыскача баяндамасы
Реанимациядан кийинки тез жардам:
• Реанимациядан кийинки дарылоо, жайгашкан жерине карабастан, туруктуу ROSCден (өзүнөн-өзү кан айлануунун калыбына келиши) кийин дароо башталат (1-сүрөт).
• Ооруканадан тышкары жүрөк токтоп калган учурда, жүрөк токтоп калуу борборуна кайрылууну карап көрүңүз. Жүрөк токтоп калуусунун себебин аныктаңыз.
• Эгерде миокард ишемиясынын клиникалык (мисалы, гемодинамикалык туруксуздук) же ЭКГ белгилери болсо, анда алгач коронардык ангиография жасалат. Эгерде коронардык ангиография себеп болгон жабыркоо жерин аныктабаса, КТ энцепографиясы жана/же өпкөнүн КТ ангиографиясы жасалат.
• Дем алуу же неврологиялык бузулууларды эрте аныктоо үчүн, коронардык ангиографияга чейин же андан кийин, ооруканада жатып жатканда мээнин жана көкүрөктүн КТсын жүргүзүү керек (караңыз: Коронардык реперфузия).
• Эгерде асистолияга чейин неврологиялык же респиратордук себептерди көрсөткөн белгилер же симптомдор (мисалы, баш оору, эпилепсия же неврологиялык жетишсиздиктер, дем алуунун кысылышы же гипоксемия) байкалса, мээнин КТсын жана/же өпкөнүн ангиографиясын жасаңыз.
1. Дем алуу жолдору жана дем алуу
Өзүнөн-өзү кан айлануу калыбына келгенден кийин аба жолдорун башкаруу
• Дем алуу жолдорун жана вентиляцияны колдоо спонтандык кан айлануу (ROSC) калыбына келгенден кийин улантылышы керек.
• Жүрөгү убактылуу токтоп калган, мээнин кадимки функциясына дароо кайтып келген жана кадимки дем алуусу калыбына келген бейтаптарга эндотрахеалдык интубация талап кылынбашы мүмкүн, бирок артериялык кычкылтек менен каныгуу 94% дан аз болсо, аларга маска аркылуу кычкылтек берилиши керек.
• Эгерде ЖӨР учурунда эндотрахеалдык интубация жасалбаса, ROSCден кийин комада калган бейтаптарга же седация жана механикалык вентиляция үчүн башка клиникалык көрсөтмөлөрү бар бейтаптарга эндотрахеалдык интубация жасалышы керек.
• Эндотрахеалдык интубацияны тажрыйбалуу жана жогорку ийгилик көрсөткүчү бар оператор жасашы керек.
• Эндотрахеалдык түтүктүн туура жайгашуусу толкун формасынын капнографиясы менен тастыкталышы керек.
• Тажрыйбалуу эндотрахеалдык интубаторлор жок болгон учурда, тажрыйбалуу интубатор пайда болгонго чейин, өпкөнүн үстүндөгү дем алуу жолун (SGA) киргизүү же дем алуу жолун негизги ыкмаларды колдонуу менен кармап туруу максатка ылайыктуу.
Кычкылтекти көзөмөлдөө
• ROSCден кийин, артериялык кычкылтек менен каныккандыгын же кычкылтектин артериялык парциалдык басымын ишенимдүү өлчөөгө мүмкүн болгонго чейин 100% (же максималдуу жеткиликтүү) кычкылтек колдонулат.
• Артериялык кычкылтек менен каныктыруу ишенимдүү өлчөнгөндөн же артериялык кандын газдык мааниси алынгандан кийин, дем алуу жолу менен алынган кычкылтек артериялык кычкылтек менен каныктыруу 94-98% же кычкылтектин артериялык парциалдык басымы (PaO2) 10дон 13 кПага чейин же 75тен 100 мм.ст. га чейин жетүү үчүн титрленет (2-сүрөт).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• ROSCден кийин гиперксемиядан алыс болуңуз.
Вентиляцияны башкаруу
• Механикалык желдетүүдөгү бейтаптарда артериялык кан газдарын алуу жана дем алуунун аягындагы CO2 мониторингин колдонуу.
• ROSCден кийин механикалык желдетүүнү талап кылган бейтаптар үчүн, көмүр кычкыл газынын (PaCO2) кадимки артериялык парциалдык басымын 4,5тен 6,0 кПага чейин же 35тен 45 мм рт.ст. чейин жеткирүү үчүн желдетүүнү тууралаңыз.
• Гипокапния пайда болушу мүмкүн болгондуктан, максаттуу температураны башкаруу (ТТМ) менен дарыланган бейтаптарда PaCO2 көп учурда көзөмөлдөнөт.
• Кан газынын маанилери ар дайым TTM жана төмөнкү температуралар учурунда температуралык же температуралык эмес коррекциялоо ыкмаларын колдонуу менен өлчөнөт.
• Идеалдуу дене салмагына 6 – 8 мл/кг дем алуу көлөмүнө жетүү үчүн өпкөнү коргоочу желдетүү стратегиясын кабыл алыңыз.
2. Коронардык кан айлануу
Реперфузия
• ЭКГда жүрөк токтоп калганына жана ST сегментинин көтөрүлүшүнө шек келтирилгенден кийин ROSC менен ооруган чоң кишилердин жүрөк катетеризациясын лабораториялык текшерүүдөн өтүшү керек (эгер көрсөтмө болсо, PCI дароо жасалышы керек).
• ЭКГда ST сегментинин көтөрүлүшү жок ооруканадан тышкаркы жүрөк токтоп калуу (OHCA) менен ооруган жана курч коронардык артериянын окклюзиясынын ыктымалдыгы жогору деп эсептелген (мисалы, гемодинамикалык жана/же электрдик жактан туруксуз бейтаптар) ROSC менен ооруган бейтаптарда жүрөк катетеризациясын лабораториялык жактан тез арада баалоону карап чыгуу керек.
Гемодинамикалык мониторинг жана башкаруу
• Бардык бейтаптарда артериялык канал аркылуу кан басымын үзгүлтүксүз көзөмөлдөө керек, ал эми гемодинамикалык жактан туруксуз бейтаптарда жүрөктүн чыгаруу көлөмүн көзөмөлдөө акылга сыярлык.
• Бардык бейтаптарда жүрөктүн кандайдыр бир негизги ооруларын аныктоо жана миокарддын дисфункциясынын даражасын сандык жактан баалоо үчүн мүмкүн болушунча эртерээк (мүмкүн болушунча эртерээк) эхокардиограмма жасаңыз.
• Гипотензиядан алыс болуңуз (< 65 мм рт.ст.). Зааранын жетиштүү көлөмүнө (> 0,5 мл/кг*саат) жана лактаттын нормалдуу же төмөндөшүнө жетүү үчүн орточо артериялык басымды (МАП) максат кылыңыз (2-сүрөт).
• Эгерде кан басымы, лактат, ScvO2 же SvO2 жетиштүү болсо, 33°C температурада брадикардияны дарылоосуз калтырууга болот. Эгер андай болбосо, максаттуу температураны көтөрүүнү карап көрүңүз, бирок 36°C жогору эмес.
• Ар бир бейтаптын кан тамыр ичиндеги көлөмгө, вазоконстрикцияга же булчуңдардын жыйрылышына болгон муктаждыгына жараша суюктуктар, норадреналин жана/же добутамин менен перфузияны кармап туруу.
• Карынча аритмиялары менен байланышкан гипокалиемиядан алыс болуңуз.
• Эгерде суюктукту реанимациялоо, булчуңдардын жыйрылуу жана вазоактивдүү терапия жетишсиз болсо, сол карынчанын жетишсиздигинен улам пайда болгон туруктуу кардиогендик шокту дарылоо үчүн механикалык кан айланууну колдоо (мисалы, аорта ичиндеги баллон насосу, сол карынчанын жардамчы аппараты же артериовеноздук экстракорпоралдык мембрана кычкылтек менен камсыздоо) каралышы мүмкүн. Оптималдуу дарылоо варианттарына карабастан, гемодинамикалык жактан туруксуз курч коронардык синдром (АКС) жана кайталануучу карынча тахикардия (КТ) же карынча фибрилляциясы (КФ) бар бейтаптарда да сол карынчанын жардамчы аппараттарын же экстракорпоралдык эндоваскулярдык кычкылтек менен камсыздоону карап чыгуу керек.
3. Кыймыл функциясы (неврологиялык калыбына келүүнү оптималдаштыруу)
Контролдук талмалар
• Клиникалык талма менен ооруган бейтаптарда электроспазмдарды аныктоо жана дарылоого болгон реакцияны көзөмөлдөө үчүн электроэнцефалограмманы (ЭЭГ) колдонууну сунуштайбыз.
• Жүрөк токтоп калгандан кийинки талмаларды дарылоо үчүн, тынчтандыруучу дары-дармектерден тышкары, биринчи катардагы эпилепсияга каршы дары катары леветирацетамды же натрий вальпроатын сунуштайбыз.
• Жүрөк токтоп калган бейтаптарга талма оорусунун алдын алуу үчүн кадимки дарыларды колдонбоону сунуштайбыз.
Температураны көзөмөлдөө
• OHCAга же ооруканада жүрөк токтоп калуусуна (баштапкы жүрөк ритмине) жооп бербеген чоңдор үчүн биз максаттуу температураны башкарууну (ТТМ) сунуштайбыз.
• Максаттуу температураны 32 жана 36 °C ортосундагы туруктуу мааниде кеминде 24 саат бою кармап туруңуз.
• Комада жаткан бейтаптар үчүн ROSCден кийин кеминде 72 саат бою дене табынын көтөрүлүшүнөн (> 37,7°C) алыс болуу керек.
• Дене температурасын түшүрүү үчүн ооруканага чейинки вена ичине куюлуучу муздак эритмени колдонбоңуз. Жалпы интенсивдүү терапия – кыска таасирдүү седативдерди жана опиоиддерди колдонуу.
• ТТМ менен ооругандарда нерв-булчуң блокаторлорун үзгүлтүксүз колдонуудан алыс болушат, бирок ТТМ учурунда катуу чыйрыгуу болгон учурларда каралышы мүмкүн.
• Жүрөк токтоп калган бейтаптарга стресс жарасынын алдын алуу үзгүлтүксүз жүргүзүлөт.
• Терең вена тромбозунун алдын алуу.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 ммоль/л（140- 180 мг/дл），避免（40 mmol. 70 мг/дл).
• Баланы аз өлчөмдөгү энтералдык тамактандыруу (азыктандыруучу тамактандыруу) учурунда баштаңыз жана зарыл болсо, кайра жылыткандан кийин көбөйтүңүз. Эгерде максаттуу температура катары 36°C TTM колдонулса, анда энералдык тамактандыруу ылдамдыгы бала эмизүү учурунда эртерээк жогорулашы мүмкүн.
• Биз профилактикалык антибиотиктерди үзгүлтүксүз колдонууну сунуштабайбыз.
4. Кадимки божомолдоо
Жалпы көрсөтмөлөр
• Жүрөк токтоп калгандан кийин эсин жоготкон бейтаптарга профилактикалык антибиотиктерди сунуштабайбыз жана нейропрогноз клиникалык текшерүү, электрофизиология, биомаркерлер жана сүрөткө тартуу аркылуу жүргүзүлүшү керек, бул бейтаптын туугандарына маалымат берүү жана клиниктерге бейтаптын маанилүү неврологиялык калыбына келүү мүмкүнчүлүгүнө негизделген дарылоону аныктоого жардам берүү үчүн керек (3-сүрөт).
• Бир дагы бир божомолдоочу 100% так эмес. Ошондуктан, биз мультимодалдык нейрондук божомолдоо стратегиясын сунуштайбыз.
• Неврологиялык натыйжалардын начар болушун алдын ала айтууда, жалган пессимисттик божомолдордон качуу үчүн жогорку өзгөчөлүк жана тактык талап кылынат.
• Клиникалык неврологиялык текшерүү прогноз үчүн абдан маанилүү. Туура эмес пессимисттик божомолдордон качуу үчүн, клиниктер седативдик дарылар жана башка дары-дармектер менен чаташтырылышы мүмкүн болгон тест жыйынтыктарын чаташтыруудан алыс болушу керек.
• ТТМ менен дарыланган бейтаптарды күн сайын клиникалык текшерүүдөн өткөрүү сунушталат, бирок акыркы прогностикалык баалоо кайра жылытылгандан кийин жүргүзүлүшү керек.
• Клиниктер өздөрүнөн улам пайда болгон пайгамбарлыктын бир жактуулугунун коркунучун билиши керек, бул индекстик тесттин натыйжалары начар натыйжаларды алдын ала айтуу дарылоо чечимдеринде, айрыкча өмүрдү сактап калуучу терапияга байланыштуу колдонулганда пайда болот.
• Нейропрогноз индексинин тестинин максаты - гипоксиялык-ишемиялык мээ жаракатынын оордугун баалоо. Нейропрогноз - бул адамдын айыгуу мүмкүнчүлүгүн талкуулоодо эске алынуучу бир нече аспектилердин бири.
Көп моделдүү божомолдоо
• Прогностикалык баалоону так клиникалык текшерүүдөн баштоо, ал негизги аралаштыруучу факторлор (мисалы, калдыктуу седация, гипотермия) алынып салынгандан кийин гана жүргүзүлөт (4-сүрөт).
• Эгерде коментаторлор жок болсо, 72 сааттын ичинде ROSC ≥ M≤3 менен комага түшкөн бейтаптарда төмөнкү предикторлордун экөөсү же андан көбү байкалса, натыйжасы начар болушу мүмкүн: ≥ 72 саатта каректин чел кабыгынын рефлексинин жоктугу, N20 SSEP ≥ 24 сааттын эки тараптуу жоктугу, жогорку деңгээлдеги ЭЭГ > 24 саат, 48 саат жана/же 72 сааттын ичинде спецификалык нейрондук энолаза (NSE) > 60 мкг/л, абалдагы миоклонус ≤ 72 саат же мээнин диффузиялык КТ, МРТ жана кеңири гипоксиялык жабыркашы. Бул белгилердин көпчүлүгүн ROSCден 72 саат мурун жазууга болот; Бирок, алардын жыйынтыктары клиникалык прогноздук баалоо учурунда гана бааланат.
Клиникалык текшерүү
• Клиникалык текшерүү седативдик каражаттардын, опиоиддердин же булчуң релаксанттарынын таасирине дуушар болушу мүмкүн. Калдык седация менен мүмкүн болгон чаташтырууларды ар дайым эске алуу жана жокко чыгаруу керек.
• ROSCден кийин 72 саат же андан кийин комада калган бейтаптар үчүн төмөнкү тесттер неврологиялык прогноздун начарлашын алдын ала айтышы мүмкүн.
• ROSCден кийин 72 саат же андан кийин комада калган бейтаптарда төмөнкү тесттер терс неврологиялык натыйжаларды алдын ала айта алат:
– Каректин эки тараптуу стандарттуу жарык рефлекстеринин жоктугу
– Сандык пупиометрия
– Көздүн чел кабыгынын рефлексинин эки жагынан тең жоголушу
– Миоклонус 96 сааттын ичинде, айрыкча 72 сааттын ичинде пайда болот.
Ошондой эле, биз миоклоникалык тиктердин катышуусунда ЭЭГ жазып алууну сунуштайбыз, бул эпилептиформдук активдүүлүктү аныктоо же ЭЭГ белгилерин, мисалы, фондук жооп же үзгүлтүксүздүктү аныктоо үчүн, неврологиялык калыбына келүү мүмкүнчүлүгүн көрсөтүп турат.
нейрофизиология
• Жүрөк токтоп калгандан кийин эсин жоготкон бейтаптарга ЭЭГ (электроэнцефалография) жасалат.
• Өтө залалдуу ЭЭГ үлгүлөрүнө мезгил-мезгили менен бөлүнүп чыгуулар жана жарылуу басуу менен коштолгон же кошулбаган басуу фону кирет. Биз бул ЭЭГ үлгүлөрүн ТТМ аяктагандан кийин жана тынчтандыруудан кийин начар прогноздун индикатору катары колдонууну сунуштайбыз.
• ROSCден кийинки алгачкы 72 саатта ЭЭГде аныкталган талмалардын болушу начар прогноздун көрсөткүчү болуп саналат.
• ЭЭГде фондук реакциянын жоктугу жүрөк токтоп калгандан кийинки начар прогноздун көрсөткүчү болуп саналат.
• Эки тараптуу соматосенсордук таасирден улам кортикалдык N20 потенциалынын жоголушу жүрөк токтоп калгандан кийинки начар прогноздун көрсөткүчү болуп саналат.
• ЭЭГ жана соматосенсордук потенциалдардын (ССЭП) жыйынтыктары көп учурда клиникалык текшерүүнүн жана башка текшерүүлөрдүн контекстинде каралат. ССЭП жүргүзүлгөндө нерв-булчуң блокаторлорун колдонууну эске алуу керек.
Биомаркерлер
• Жүрөк токтоп калгандан кийинки натыйжаларды алдын ала айтуу үчүн башка ыкмалар менен бирге бир катар NSE өлчөөлөрүн колдонуңуз. 24төн 48 саатка чейин же 72 саатта жогорулаган маанилер, 48ден 72 саатка чейинки жогорку маанилер менен айкалышып, начар прогнозду көрсөтүп турат.
Сүрөт тартуу
• Жүрөк токтоп калгандан кийинки начар неврологиялык натыйжаларды алдын ала айтуу үчүн тиешелүү изилдөө тажрыйбасы бар борборлордо башка предикторлор менен бирге мээни сүрөткө тартуу изилдөөлөрүн колдонуңуз.
• Мээнин КТсында боз/ак заттын катышынын кескин төмөндөшү же мээнин МРТсында кеңири таралган диффузиянын чектелиши менен көрүнгөн жалпыланган мээ шишигинин болушу жүрөк токтоп калгандан кийинки неврологиялык прогноздун начар болушун алдын ала айтат.
• Неврологиялык прогнозду алдын ала айтуу үчүн сүрөткө тартуу жыйынтыктары көп учурда башка ыкмалар менен бирге каралат.
5. Өмүрдү сактап калуучу дарылоону токтотуңуз
• Өмүрдү колдоочу терапиянын (ӨКТ) токтотулушунун жана неврологиялык калыбына келүүнүн прогноздук баалоосун өзүнчө талкуулоо; ӨКТ боюнча чечим мээнин жаракатынан башка аспектилерди, мисалы, жаш курагы, коштолгон оорулары, системалык органдардын функциясы жана бейтапты тандоону эске алуу керек.
Жүрөк токтоп калгандан кийин байланышуу, узак мөөнөттүү прогноз үчүн жетиштүү убакыт бөлүңүз
Команданын ичиндеги дарылоо деңгээли аныктайт жана • туугандары менен физикалык жана туугандык эмес функционалдык баалоолорду жүргүзөт. Ооруканадан чыгарардан мурун физикалык бузулууларды реабилитациялоо муктаждыктарын эрте аныктоо жана зарыл болгон учурда реабилитациялык кызматтарды көрсөтүү. (5-сүрөт).
• Жүрөк токтоп калган бардык бейтаптар үчүн ооруканадан чыккандан кийин 3 айдын ичинде төмөнкүлөрдү камтыган кошумча текшерүүлөрдү уюштуруңуз:
- 1. Когнитивдик көйгөйлөрдү аныктоо үчүн скрининг.
2. Маанай көйгөйлөрүн жана чарчоону аныктоо үчүн текшерүү жүргүзүңүз.
3. Аман калгандарга жана үй-бүлөлөргө маалымат жана колдоо көрсөтүү.
6. Орган донорлугу
• Органдарды донорлукка берүү боюнча бардык чечимдер жергиликтүү юридикалык жана этикалык талаптарга ылайык келиши керек.
• ROSC талаптарына жооп берген жана неврологиялык өлүм критерийлерине жооп бергендер үчүн орган донорлугун карап чыгуу керек (6-сүрөт).
• Неврологиялык өлүм критерийлерине жооп бербеген комадагы вентиляциядагы бейтаптарда, эгерде өмүрүнүн аягындагы дарылоону баштоо жана жашоону колдоону токтотуу чечими кабыл алынса, кан айлануу токтоп калган учурда органдарды донордукка берүү каралышы керек.
Жарыяланган убактысы: 2024-жылдын 26-июлу